通報者氏名 （全角） （必須）	姓： 　名：
通報者の所属会社名 または機関名等 （全角） （必須） （例：○○株式会社）

＜連絡先＞

※以下の項目（住所、FAX番号、メールアドレス）はいずれか一つ以上必須入力

住所	郵便番号 （半角）	-
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	連絡先等 （全角）	自宅　 勤務先
FAX番号 （半角） （例：0312345678）
メールアドレス （半角）

希望される連絡手段 （全角） （任意） （例：メール、FAX） ※国土交通省から連絡をとらせて頂く場合に希望される連絡手段

＜通報内容について＞

通報内容を知った年月日（日不明の場合は月まででも可） （半角） （任意） （例：06年03月01日）	年 月 日
※以下の項目（被通報者氏名、被通報者の所属会社名または機関名等）はいずれか一つ以上必須入力
被通報者氏名 （全角）	姓： 　名：
被通報者の所属会社名 または機関名等 （全角） （例：○○株式会社）
雇用関係等を証明する 資料の有無 （必須）	あり　 なし
雇用関係等を証明する 資料の種類 （全角） （雇用関係等を証明する資料の有無が「あり」の場合必須） （例：社員証、雇用契約書等）
被通報者と通報者との関係 （全角） （必須） （例：同僚、上司）
法令違反、又は法令違反のおそれがある行為の概要といかなる法令に対する違反であるのか （全角） （必須）
行為が行われた、 又は行われる年月日 （日不明の場合は月まででも可） （半角） （任意） （例：06年03月01日）	年 月 日
行為が行われた、 又は行われる場所 （全角） （任意）
通報内容を知るに至った経緯 （全角） （任意）
証拠物件等の有無 （必須）	あり　 なし
証拠物件等の種類 （全角） （証拠物件「あり」の場合は必須） （例：写真）
証拠物件等の提供方法 （証拠物件「あり」の場合は必須）	郵送 　 E-mail 　 FAX 　 持参
画像認証 （必須）	（右画像の数字を入力）

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